Kapcsolattartó neve*

Kapcsolattartó telefonszáma*

Kapcsolattartó e-mail címe*

Költségviselő neve*

Költségviselő számlázási címe*

Költségviselő adószáma (amennyiben nem magánszemély)*

Berendezés típusa*

Berendezés gyártásiszáma

Vásárlás dátuma*

Vásárlást igazoló számla sorszáma*

Utolsó karbantartás dátuma (kérjük adja meg az utolsó karbantartás dátumát amennyiben a berendezéshez korábban igénybe vett cégünktől ilyen szolgáltatást)

A készülék telepítési címe*

Hibajelenség

Szállítás
A hibás berendezés visszaszállításáról magam kívánok gondoskodni.A hibás berendezés visszaszállításához futárt kérek, a szállítási díjat a futárnak készpénzben megfizetem a berendezés átadásakor.Helyszíni hibaelhárítást szeretnék (kizárólag az AQUA-FILT Kft. által telepített vagy beüzemelt berendezésekhez vehető igénybe).

Amennyiben a hiba jellege szükségessé teszi (pl. dugulás, tömítetlenség, folyadék szivárgás, stb.) kérjük küldjön fényképe(ke)t a meghibásodott berendezésről és annak környezetéről

Aláírás: